КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма № 137/о

І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
1. Ініціали пацієнта * 2. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти * 3. Дата народження* 4. Стать* 5. Наслідок ПР/ВЕ*
день місяць рік







6. Початок ПР/ВЕ * (дата, час)
, 		7 .Закінчення ПР (дата, час)
, 		9. Категорія ПР/ВЕ
8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ * (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)







ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ (для вакцин додатково див. зворотній бік карти)
10а. ПЛЗ *
(торгова назва, лікарська форма) 		11а. Виробник, країна 12а. Номер серії
13а. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
 14а. Разова доза 15а. Кратність приймання 16а. Спосіб уведення 17а. Початок терапії ПЛЗ * 18а. Закінчення терапії ПЛЗ

10б. ПЛЗ
(торгова назва, лікарська форма)		 11б. Виробник, країна 12б. Номер серії
13б. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
 14б. Разова доза 15б. Кратність приймання 16б. Спосіб уведення 17б. Початок терапії ПЛЗ 18б. Закінчення терапії ПЛЗ

10в. ПЛЗ
(торгова назва, лікарська форма)		 11в. Виробник, країна 12в. Номер серії
13в. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
14в. Разова доза 15в. Кратність приймання 16в. Спосіб уведення 17в. Початок терапії ПЛЗ 18в. Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
19. Супутні ЛЗ (торгове наймену-вання, лікарська форма, виробник) 20. Покази (по можливості по МКХ-10) 21. Разова доза 22. Кратність приймання 23. Спосіб уведення 24.Початок терапії 25.Закінч. терапії
26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

IV. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР

        Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

        Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?
(зниження/підвищення, зазначити, на скільки):
       
(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):

V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ПР ТА ПЛЗ

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
27. П.І.Б. повідомника, тел/факс * 28. Повідомлення надає * 29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника *







30. Джерело повідомлення
(п. 30-32 тільки для заявника)





 31. Номер повідомлення, присвоєний заявником 32. Дата отримання заявником 33. Тип повідомлення 34. Дата заповнення




ІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА ВАКЦИНИ АБО АЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ
Категорія імунізації або туберкулінодіагностика Категорія несприятливої події після імунізації або туберкулінодіагностики











Номер дози (для вакцини) Місце введення вакцини/ алергену туберкульозного Шлях уведення вакцини/ алергену туберкульозного




















Термін зберігання
* Увага! Поле потрібно зазначити обов'язково.

для відправки повідомлення ОБОВ'ЯЗКОВО зазначте код

Розроблено компанією МІР. Всі права захищені. 2014 – 2024

Інформація, яка міститься на цьому сайті, призначена винятково для користувачів на території України.

Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням обов’язково ознайомтесь з інструкцією та проконсультуйтесь з лікарем. Протипоказання та можливі побічні реакції зазначені в інструкції для медичного застосування ЛЗ Фарматекс. Повна інформація міститься в інструкції для медичного застосування ЛЗ Фарматекс. Зберігати в недоступному для дітей місці. Відпускається без рецепта. Фарматекс, таб. вагін. по 20 мг №12 у тубі РП №UA/1340/05/01 від 04.07.2017 (дата останнього перегляду 06.07.2018 наказ МОЗ №1270); Фарматекс, крем вагін. 1,2 % по 72 г у тубі РП №UA/1340/04/01 від 30.06.2017 (дата останнього перегляду 06.07.2018 наказ МОЗ №1270); Фарматекс, суп. вагін. по 18,9 мг №5 (5Х1), №10 (5Х2) у бліст. РП №UA/1340/03/01 від 12.06.2017 (дата останнього перегляду 13.07.2018 наказ МОЗ №1309).

Виробник: ІННОТЕРА ШУЗІ, Франція/INNOTHERA CHOUZY, France. Представництво «Лабораторія Іннотек Інтернасьйональ» в Україні, 01001, м. Київ, вул. Мала Житомирська/Михайлівська, 6/5.

Этот сайт использует cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies. Если вам нужна дополнительная информация, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями использования сайта и политикой о конфиденциальности
X
Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров'я.